dennis_chikin (dennis_chikin) wrote,
dennis_chikin
dennis_chikin

Убийственные огурцы - 3

Мета-анализ.

Дабы не нарушать сложившуюся традицию, для начала опять анекдот. Жизненный.
- Вы, наверное, чем-нибудь заболели ?
- Да, доктор.
- Тогда Вам обязательно нужно как-нибудь лечиться !
- Спасибо, доктор.


Итак, мета-анализ. Это когда самостоятельное практическое исследование не проводится, а обрабатывается некоторое количество опубликованных, с целью получить более общую картину, либо ответ на вопрос, прямо экспериментаторами для исходного исследования не ставившийся.

Здесь есть свои, зачастую весьма интересные методы получения артефактов. В "Огуречных монстрах" была продемонстрирована чувствительность к качеству исходных исследований. Под катом пара примеров более интересных.

1. Базовое исследование здесь в принципе заявлено одно, но зато в высшей степени иллюстративно:
---
Плавинский С.Л. профессор, д.м.н., декан факультета общественного здравоохранения ГОУ ДПО СПб Медицинская Академия Последипломного Образования МЗ РФ.
Так, для гипохолестеринемического средства симвастатин, согласно данным РКИ Heart Protection Study (2002) этот показатель для предотвращения одного случая смерти равен 55. Иными словами, для того, чтобы предотвратить один случай
смерти у пациентов группы высокого риска необходимо лечить 55 человек симвастатином на протяжении 5 лет. Много это или мало? Трудно сказать. В среднем, каждый человек выиграет примерно 17 дополнительных дней жизни за этот период. За это он заплатит (поскольку сам будет покупать препарат) от 61 до 339 тыс. рублей (в зависимости от производителя и фасовки препарата). Один дополнительный год жизни, соответственно, будет стоить (самому пациенту) от 42 до 233 тыс. долларов. Эта оценка расходится с тем, что можно найти в ряде публикаций, поскольку предполагает, что терапия продолжается только 5 лет (на больший период у нас нет данных) и опирается на истинные данные снижения общей смертности (от 14,7% до 12.9% за пять лет), а не на расчеты исходя только из снижения смертности от ССЗ. Стоимость предотвращения (или отсрочки) одного случая ССЗ будет составлять от 45 до 252 тыс. долларов.
---

Иллюстративно прежде всего как квинтэссенция вот этого (благодарю Станислава Волчека - не знаю, есть ли он в ЖЖ - за выдержи из многобуквенного монструозного текста):

2.
---
One-year statin drug costs in Sweden to prevent one MI (myocardial infarction) in a middle-aged subject based on the NNT of secondary (4S) and primary (WOSCOPS) prevention (assuming that non-compliant subjects took no doses) secondary (NNT= 37) primary (NNT = 208)
simvastatin 1,020 5,736 (20 mg)
pravastatin 20,933 117,676 (40 mg)
atorvastatin 13,505 75,920 (10 mg)

One-year drug costs (евро) in Sweden to protect one eldery subject with SBP > 160 mm Hg from a stroke or on emiddle-aged subject with DBP 90-99 mm Hg from MI based upon the NNT of SHEP and MRFIT, respectively SHEP (SBP > 160 mm) NNT (stroke) = 167

hydrochlorothiazide 6,095
enalapril(gen.) 7,315
atenolol(gen.) 10,294
amlodipine 35,557
losartan 51,567

MRFIT (DBP 90-99 mm) NNT (MI) = 1667

hydrochlorothiazide 60,845
enalapril(gen.) 73,015
atenolol(gen.) 102,761
amlodipine 354,932
losartan 511,718

Primary prevention by drug therapy, such as statins vs non-FI hypercholesterolжmia, or low-risk prevention such as antihypertensives vs MI in mild, uncomplicated hypertension (DBP 90 -99 mm Hg) does not seem effective in practice ("real life"), whether from a medical or an economic point of view Accordingly, general screening for hypercholesterolжmia or hypertension does not seem rational
---

Второе - уже вполне себе типичный мета-анализ. По смыслу, в обоих авторы таки ухитрились опровергнуть бессмертный результат первого опыта профессора Выбегалло, и "доказали", что человека лучше всего НЕ кормить и НЕ лечить.

Ну, исследование про мочегонные - это самостоятельный анекдот. В итоге, на сколько я в курсе, авторы его вообще отозвали, по причине полной бессмысленности (через 2 года после публикации, ага).

Интересна здесь главным образом ссылка на 4S и WOSCOPS. На эту же и близкую тематику исследований есть дофига, и ниже будет некоторое количество выжимок. К стыду своему, до сих пор на внимательное чтение дизайнов каждого времени не нашел, но для наших целей сойдет.

Поехали (музыка народная, исполнение Рабиновича по телефону):

4S, начало, вроде, где-то в районе 91. 194 центра, 4444 больных с ГХС, стенокардией _ИЛИ_ после ОИМ. 3-5 лет наблюдения за больными обоих полов в возрасте 35-70 лет, с ХС крови 5.5-8 ммоль/л. В контрольной группе %12 exitus,
у леченных - 8%, причем разница начинается примерно после года. В 97 та же группа аффторов (C) дает снижение на 55% коронарной смерти для комбинации ИБС+диабет. По данным на 98 год - снижение инсультов на 28%.
*Внимательно сравниваем то, что здесь, с тем, что выше, и убеждаемся, что крокодил скорее длинный, чем зеленый.

ACAPS: 94, 919 человек с бессимптомным атеросклерозом, ЛПHП 130-189 мг/дл. Вывод: Применение ловастатина в течение 3-х лет снижает частоту сосудистых катастроф всех видов на 64%.

LCAS: 97, Техас, 35-75 лет, 81% - мужчины, стеноз по крайней мере одной из коронарных ветвей на 35-70%, ЛПHП 115-190 мг/дл. Уменьшение смертности на 32.8%, уменьшение частоты развития новых поражений - 40.5%, учащение случаев
регрессии атеросклероза - 14.6% против 8.3%. Вывод: флювастатин рекомендуется при наличии ИБС с уровнем ЛПHП до 115мг/дл. При более высоком уровне ЛПHП рекомендуются другие препараты. (На сколько я понимаю, речь идет об "агрессивной" гиполипидемической терапии, 3.4 -> 2.6 ммоль/л.)

LIPID: 95, Австралия, исследование с правастатином, 6 лет. Авторы решили переплюнуть 4S, и таки переплюнули. Включено все, от нестабильной стенокардии и до диабета. ОХС - от 4-х до 7ммоль/л. Смертность от ИБС снизили на 24%, общую -
на 23%. (Да, сей крокодил - скорее плоский, чем зеленый, но, несомненно, скорее все-таки длинный, чем плоский.)

CARE: 96, 4159 больных 21-75 лет, после ОИМ, ОХС до 6.2 ммол/л, ЛПHП 4-6 ммоль/л (ОДHАКО !!!) Снижение количества повторных ОИМ - 25%, количества инсультов - 31% (в возрастной группе >65 лет - 40%), смертности от ИБС - 24%.

WOSCOPS: 98, Шотландия. Использование правастатина в профилактике у практически здоровых людей. Мужчины 46-64, ЛПHП 4-6 ммоль/л. Значимые результаты получены на 6-ом году. (Я не понимаю, куда они все лезут именно с правастатином ? Он же дорогой как черт знает что, а эффекты и изначально заявлены низкие.)

Исследования с аторвастатином. Ссылок до фига, половина - в никуда, результаты - самые разнообразные. Где-то он существенно выигрывает, где-то проигрывает. Там, где коррекция диеты работает, но дает недостаточные результаты, очевидно выгодно применение других препаратов. Высокие триглицериды отмечаются как признак неэффективности диеты и статинов других групп, но показание к применению аторвастатина. Практически единственный препарат, работающий при
"Южноафриканской" гомозиготной гиперХС с ее гарантированной ранней смертью. При этом отмечается неэффективность препарата в случае гипо-ЛПВП и бесполезность увеличения доз при отсутствии либо недостаточности эффекта.

Церивастатин. Позиционировался для применения в случах ЛПHП > 160мг/дл. Hа животных результаты очень хорошие. Hа людях, мягко говоря, странные.

AFCAPS: 98, Техас. 5 лет, мужчины 45-73, женщины 55-73, без ИБС, применение ловастатина до уровня ХС ЛПHП < 110 мг/дл. Снижение риска первого коронарного эпизода - 37%, HС - 32%, ОИМ - 40%.

BECAIT: 97, Вторичная профилактика безафибратом у молодых мужчин. Снижение частоты коронарных осложнений в 3.6 раза (внушаеть !). Сравнимо с результатами let it be "еврейского" исследования со статинами (блин, ну ведь недавно где-то видел, и потерял): отбор по этнической группе и предположительному генетическому дефекту. Снижение частоты сосудистых событий - 80%.
UPD: времени прошло изрядно, так что "недавно" следует читать как давно. С тех пор не искал. 8(

Финское исследование с гемфиброзилом: 87, 4081 человек в течение 5 лет. Средние исходные уровни ОХС - 289, ТГ - 176, ЛПВП - 47 мг/дл. Hаблюдалась коррекция тем более выраженная, чем выше отклонение от популяционной нормы. Количество сосудистых эпизодов меньше по сравнению с контрольной группой на 50%, коронарных событий - на 34%.


Итак, о чем же поет Рабинович ?

Во первых, Рабинович поет прежде всего о эффективности препаратов, а не о сравнении экономического эффекта лечения с его отсутствием. Экономически эффективно снизить возраст трудоспособности до 14 лет, брачный возраст - до 15, а после 30 отправлять всех в биореактор.
*Тоже есть "исследование". Вполне современное, и выполненное весьма "уважаемыми" людьми.

Во-вторых, мы видим, что ужесточая отбор, получаем существенно более заметный результат. Вывод: кормить статинами и другими гиполипидемическими препаратами всех подряд каждый день с рождения и до смерти - то же самое, что кормить всех на таких же условиях аспирином.
Возможности для повышения эффективности лечения - существуют. Прежде всего - за счет улучшения диагностики.
Например, опираясь на исследования факторов активации плазминогена, или исследования по относительному изменению уровня липопротеидов.


Поскольку речь здесь не о лечении чего-бы-то там ни было, а об исследованиях, то резюме следующее:
Выбор неудачного базового исследования обуславливает получение странного результата даже при условии абсолютной корректности проведения обоих исследований. "Неудачность" здесь - прежде всего в вопросе, на который отвечали авторы "базового" исследования и в критериях отбора, выбранных в соответствии с этим вопросом.

Используя другой набор исследований, ответ, который мы получим на СОБСТВЕННЫЙ вопрос, может измениться вплоть до противоположного.
Tags: дикая охота, польза, размножение инкубов
Subscribe

  • Честность

    Всякие разные очень любят потреблять услуги, их не оплачивая. За них, понимаете-ли заплатили, а эти все только жалуются, что им мало, и вообще…

  • Цивилизованная дискуссия

    Это когда связанного и с кляпом во рту "оппонента" поливают нецензурной бранью, периодически попинывая по ребрам. А за попытку сопротивления - статья…

  • Вот и до нас добралось

    Отключение воды на двое суток. ВСЕЙ. Но прикрутили до тонюсенькой струйки уже сегодня. А то ведь понаберут, и в магазинах покупать никто не будет.

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 6 comments