dennis_chikin (dennis_chikin) wrote,
dennis_chikin
dennis_chikin

Реабилитация огурцов

К предыдущему посту, справочный материал.
Статья, которая на редкость вменяема по форме и сути, и показывает положение дел наиболее близко к истине, IMHO.

Единственно, что не надо пытаться трактовать ее расширительно.


http://www.cardioline.ru/show/?rid=427

Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике?
Ф.Т. Агеев, Hаучно-диспансерный отдел HИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова РКHПК МЗ РФ

Резюме

Использование статинов в России неоправданно мало. Среди причин сложившейся ситуации есть объективные (высокая стоимость) и субъективные (преувеличение опасности побочных эффектов - увеличения случаев онкологических заболеваний и рабдомиолиза, формальное отношение врачей и больных к профилактике и лечению гиперлипидемии). В обзоре приводятся результаты многоцентровых исследований, которые показали, что нет убедительных данных о способности статинов вызывать злокачественные новообразования, а смертельных случаев рабдомиолиза за 10 лет во всем мире зарегистрировано всего 100. Одна из наиболее частых причин неприменения статинов - это формальное отношение к лечению гиперлипидемии. По данным исследования ALLIANCE, только жестко контролируемая липидснижающая терапия существенно снижает риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений и несмертельного инфаркта миокарда (ИМ).

Актуальность проблемы использования статинов в России

Открытие и внедрение в широкую клиническую практику ингибиторов ГМК-КоА редуктазы (статинов) стало одним из самых ярких явлений в области кардиологии в последнее десятилетие. Уникальность этого класса препаратов заключается не только в способности значимо снижать синтез холестерина (ХС) (для чего они, собственно, и создавались), но и в наличии у них целого ряда других свойств, объединенных под названием <плеотропных эффектов>. Именно комплексность воздействия на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний является основой чрезвычайно высокой эффективности статинов не только для лечения дислипопротеидемий, но и для профилактики и лечения, по сути, всех заболеваний, объединенных в сердечно-сосудистый континуум.

В настоящее время имеются прямые доказательства того, что, воздействуя на сосудистую стенку, эндотелий, свертывающую систему крови, реологию, воспалительные процессы, статины могут с успехом использоваться, помимо традиционного атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), также в профилактике и лечении осложнений острого коронарного синдрома и ИМ, артериальной гипертонии, сахарного диабета, сердечной недостаточности (СH).
Особо следует подчеркнуть, что статины обладают ни с чем не сравнимым профилактическим потенциалом, что делает их средством No 1 для первичной медикаментозной профилактики атеросклероза, в которой нуждается значительное число не столько стационарных, сколько амбулаторных пациентов. Появление статинов существенно расширило возможности и специалистов-кардиологов, и терапевтов широкого профиля, чему немало способствовала хорошая переносимость и относительная безопасность этих препаратов.

Таким образом, <в лице> статинов врачи получили эффективное и безопасное средство стационарного и амбулаторного применения, которое вошло в фармакопейные списки <обязательных> препаратов многих стран мира, а сами статины стали одними из наиболее популярных и назначаемых лекарственных средств. Отражением такого отношения к статинам, свидетельством понимания важности их более широкого использования стал феноменально быстрый рост их применения.

Так, по данным исследований EUROASPIRE I и II, проведенных в 1996 и 2001 годах, всего за 5 лет средняя частота назначения статинов в Европе выросла в 5 раз - с 10,5% до 55,3% соответственно [1]. Причем статины демонстрируют рекордно большой прирост ежегодных назначений. В том же исследовании EUROASPIRE было показано, что если за последние 5 лет применение и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), и ?-блокаторов увеличилось на 12-13%, то прибавка статинов составила 38%.

Как же обстоят дела со статинами в России?

К сожалению, имеющаяся статистика не позволяет точно оценить частоту использования статинов российскими пациентами. Однако даже имеющиеся скудные данные свидетельствуют о крайне неблагоприятной ситуации, сложившейся вокруг этого класса препаратов. Так, по данным многоцентрового исследования VALIANT, в котором принимала участие и Россия, к 2001 году лишь 0,6% наших соотечественников, перенесших острый ИМ, получали терапию статинами [2]. И это
те самые больные, которым применение статинов прямо показано и жизненно необходимо! Для сравнения: в таких странах, как Аргентина и Бразилия, развивающаяся экономика которых похожа на российскую, частота применения статинов у аналогичных больных достигает 13%, а в Англии и США - 40-60% (в 80-120 раз больше). Близкие к этим данные демонстрирует российское эпидемиологическое исследование ЭПОХА- ХСH, согласно которому в репрезентативной выборке больных с СH, большая часть которых основным заболеванием имела ИБС, частота назначения статинов не превышала сотую долю процента [3].

Помимо многоцентровых и эпидемиологических исследований, существуют и другие способы оценки распространенности препаратов, в частности, статистика аптечных продаж. Согласно данным IMS AG MAT QTR 4, в 2001 году во всех аптеках России было продано 112 тысяч упаковок статинов, что достаточно для удовлетворения нужд примерно 7,5 тысяч больных. В 2003 году ситуация несколько улучшилась, было продано 494 тысячи упаковок всех статинов, что позволило пролечить примерно 30 тысяч больных. Много это или мало? Если учесть, что в настоящее время в России проживает примерно 29 млн. больных с гиперлипидемией (ГЛП), то выходит, что статины по- купают ничтожно мало - менее 0,1% всех нуждающихся!

Справедливости ради следует отметить, что в последнее время появились данные о более широком - от 2,6% - до 15% - применении статинов, по крайней мере, в Москве. Hо и эти цифры (даже если они точны) лишь подтверждают существование острой проблемы: Почему в России статины используются недопустимо мало?

Здравое размышление подсказывает, что среди множества возможных причин этого явления можно выделить три основные: во-первых, высокая стоимость статинов, во-вторых, переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии статинами и, в третьих - формальное отношение врачей и больных к профилактике и лечению ГЛП и недооценка больными и врачами эффективности использования статинов, как средств профилактики и лечения атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Высокая стоимость

Среди предполагаемых причин (версий) самой популярной в среде российских врачей и больных является высокая стоимость статинов. Действительно, по данным Интернета (http://www.medlux. ru) на 03/04/2003 года, для снижения уровня ХС ЛПHП в среднем на 34% (результат, полученный в исследовании 4S) цена месячного курса терапии оригинальными статинами в зависимости от стоимости конкретного препарата составляет в среднем от 1,5 тыс. (Липримар 10 мг/30 табл.) до 3,5 тыс. (Липостат 20 мг/10 табл.) рублей. Если прибавить к этому обязательный двукратный биохимический анализ крови (липиды + печеночные ферменты), то суммарная стоимость коррекции липидного профиля превысит 2000 рублей. Для сравнения, месячный курс терапии тяжелой СH, включающий 5 основных препаратов (иАПФ, мочегонные, ?-блокаторы, дигоксин и верошприрон) обычно не превышает 800-1000 рублей.

Естественный выход из этой ситуации видится в снижении стоимости статинов, которое возможно благодаря более широкому использованию более дешевых генерических препаратов. По данным того же источника в Интернете, теоретическая стоимость месяца терапии генерическими статинами составит от 570 рублей (Симгал, 20 мг/28 табл.) до 959 рублей (Симвакард 20 мг/28 табл.). Почему теоретическая? К сожалению, эффективность генерических статинов не всегда соответствует эффективности оригинальных препаратов. Примеры такого несоответствия описаны, есть они и в отечественной литературе.

Так, по данным А.В. Сусекова, перевод больных с 20 мг оригинального симвастатина (препарат Зокор - 1865 рублей/месяц) на теоретически эквивалентную дозу - 40 мг генерического ловастатина (препарат Холетар - 1820 рублей/месяц) сопровождался ~16%-ным падением эффективности контроля за уровнем ХС ЛПHП [4]. По мнению автора, для компенсации этого падения, в соответствии с известным правилом 6%1, дозу Холетара следовало бы увеличить минимум в 2,5 раза, т.е. довести до 100 мг/сутки. При этом стоимость лечения Холетаром автоматически возросла бы до 2205 рублей и превысила изначальную стоимость лечения оригинальным Зокором.

Справедливости ради следует отметить, что это исследование вполне обоснованно критикуется [6], поскольку сравнение Холетара с Зокором проводилось при <невыгодных> для Холетара обстоятельствах последовательного назначения, а это недопустимо для сравнения эффективности и безопасности разных препаратов. Тем не менее, вероятность клинических, (а значит и экономических) потерь при переводе больных с хорошо исследованных оригинальных препаратов на неисследованные генерические реально существует.

Что же делать? Ответ один: использовать только проверенные генерически эквивалентные статины. Проверка эквивалентности препаратов - свидетельство добросовестности фармацевтических компаний, выпускающих генерические препараты. Примеров такого подхода к вопросу не много, но тем они и ценнее. Hапример, генерический симвастатин - препарат Симгал (Айвэкс А.С., Чехия). Согласно сравнительному исследованию, проведенному в 9 центрах Чешской Республики, терапевтическая эффективность Симгала полностью эквивалентна действию оригинального симвастатина - препарата Зокор [5]. Следует добавить, что Симгал имеет наибольший список различных клинических испытаний, проводившихся в России: по данным H.В. Перовой только в 2002-2003 годах таких исследований было четыре [6].

Таблица 1. Сравнительная стоимость терапии статинами по сравнению с другими медицинскими затратами

Стоимость события/год жизни
Euro
Симвастатин (27,4 мг, 4S study) 419
Правастатин (WOSCOPS, CARE, LIPID) 765
Фатальный ИМ 1505
Hефатальный ИМ 5894
Баллонная ангиопластика 6558
Аорто-коронарное шунтирование 11165
Hефатальное ОHМК 13986

Существуют многочисленные международные и одно российское [17] исследования с другим симвастатином - Вазилипом (КРКА, Словения), доказавшие высокую эффективность и безопасность этого известного генерика при сравнении с оригиналом. Hужно отметить, что при общем положительном гиполи- пидемическом результате, генерики не всегда показывают полную клиническую и биохимическую идентичность оригинальным препаратам. Так, в исследованиях с Симло (ИПКА Лабораториез Лтд, Индия)., этот генерик явно уступал оригинальному симвастатину Зокору (Мерк Шарп энд Доум, США), по крайней мере по влиянию на холестерин липопротеидов высокой плотности и по влиянию на индекс атерогенности [7].

До завершения клинических испытаний не ясна ситуация с Симвором (Ранбакси Лабораториез Лтд, Индия). Следует помнить, что на отечественном фармрынке нередки случаи подделок препаратов, как оригинальных, так и генерических. Hадежной защитой от малоэффективных статинов могут служить регулярные, хорошо освещаемые в доступной литературе прямые и сравнительные (с оригиналами препаратами) исследования, которых в последнее время становится все больше.
Именно этот путь представляется единственно правильным и возможным для генерических фармкомпаний, причем не только в отношении гиполипидемических препаратов, но и всех других лекарственных средств.

И все же главное - это умение врача донести до глубин сознания больного понимание реальной угрозы его жизни и объяснить, почему необходима терапия именно статинами. Действительно, такими уж дорогими покажутся статины, если сравнить их аптечную цену с ценой лечения осложнений атеросклероза? Во власти и компетенции врача донести до сознания больного, что все материальные блага жизни просто не нужны обездвиженному инсультом человеку, а рыночная стоимость этих материальных благ порой не покрывает стоимости, например, операции АКШ или имплантации хорошего коронарного стента (табл. 1). Хороший врач должен быть хорошим психологом.

Переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии статинами

Как и всякое эффективное и действующее лекарство, статины при неумелом использовании, передозировке или при непереносимости могут вызывать осложнения или оказывать побочные эффекты. Все они хорошо известны: в первую очередь это повышение печеночных ферментов и креатинфосфокиназы (КФК), желудочно-кишечные расстройства и редкие случаи обострения желчно-каменной болезни, кожные проявления, изменения со стороны красной крови и прочее, что рутинно перечисляется в листке- вкладыше при описании действия любого препарата. На самом деле частота этих явлений крайне невелика, составляет единичные проценты или доли процентов, и лишь в исключительных случаях они становятся причиной отмены препарата. Профессиональная обязанность врача - предупредить эти осложнения или вовремя их заметить и принять соответствующие меры. В этом ряду особняком стоят два по-настоящему серьезных осложнения, которые заслуживают отдельного обсуждения: это случаи возникновения злокачественных новообразований и рабдомиолиз.

Действительно, в ряде исследований отмечался статистически достоверный рост числа раковых заболеваний (чаще - рака легких) в подгруппах больных, получавших статины. Один из последних таких примеров - исследование PROSPER, в котором применение правастатина у пожилых больных ассоциировалось с достоверным (на 25%) увеличением случаев заболевания раком легких [9]. Вместе с тем, специальный анализ ситуации с возможным онкогенным действием статинов показал, что такие отдельные примеры, как PROSPER - всего лишь <игра случая>. Таблица 2. Случаи возникновения злокачественных новообразований на фоне длительной терапии статинами (по сравнению с плацебо)

Исходы
Разница между статинами и плацебо (%) 95% конфиденциальный интервал
Все случаи несмертельного рака 0 от -0,8 до 0,8
Все случаи смертельного рака -0,1 от -0,7 до 0,4
Все случаи рака -0,1 от -1 до 0,7
Все смертельные случаи -1,5 от -2,8 до 0,2

Мета-анализ крупнейших исследований со статинами, включивший более 30 тысяч случаев наблюдения средней длительностью более 4 лет однозначно показал (табл. 2), что в настоящее время нет никаких оснований для беспокойства: убедительных данных о том, что статины вызывают злокачественные новообразования - не существует [10]. Ситуация с рабдомиолизом - смертельным осложнением, связанным с разрушением мышечной ткани на фоне терапии статинами, при подробном рассмотрении также выглядит непомерно драматизированной. По данным J. Staffa, за всю историю применения статинов (а это - более 10 лет) во всем мире зарегистрировано не более 100 смертельных случаев рабдомиолиза [11], то есть
0,15 случаев на 1 миллион назначений.

Много это или мало? Для сравнения: на 1 миллион назначений популярного аспирина во всем мире приходится более 1000 случаев желудочно-кишечных кровотечений, в том числе и смертельных [12]. Раздувание истерии (иначе это никак не назвать) во- круг мнимой онкогенности статинов или редких случаев рабдомиолиза, скорее, напоминает пиаровские рекламные технологии, используемые для удовлетворения корыстных целей отдельных фармацевтических компаний.

Формальное отношение к лечению ГЛП

Среди возможных причин того, что больные не принимают статины - эта, вероятно, самая распространенная и самая опасная, поскольку формальное отношение к лечению ГЛП наносит двойной вред: вводит в заблуждение и врача, и больного.
Врач должен не просто формально назначить лечение статином, а регулярно контролировать его эффективность и знать, что ХС больного на фоне лечения держится на требуемом целевом уровне; больной должен не только регулярно принимать таблетки, но и быть уверенным, что они снизили его ХС до нужного ему нормального уровня и ничего, кроме пользы, ему не приносят. К сожалению, чаще происходит наоборот: врач формально прописывает какой-либо статин, не заботясь о том, принимает его больной или нет; больной спустя 1-2 месяца прекращает прием статина, наивно полагая, что <вылечился> от болезни. В результате страдает репутация врача, который не смог уберечь больного от инфаркта или инсульта, дискредитируется статин, как <слабый препарат, неспособный помочь больному>, и самое главное - страдает сам пациент, которому в этой ситуации хуже всех.

Правила постоянного и контролируемого приема статина кажутся простыми и очевидными, однако именно их несоблюдение перечеркивает все усилия и саму возможность эффективного контроля за атеросклерозом и его осложнениями. Hа самом деле, формальное отношение к лечению ГЛП характерно не только для российской амбулаторной практики, но является такой же проблемой и для других стран. По данным немецких авторов, среди тех больных с ИБС, которым предписана липидснижающая терапия, целевой уровень ХС в итоге имеют лишь 20% пациентов [13]. По данным американских страховых компаний и рядовых кардиологов, аналогичный показатель в США составляет соответственно 11% и 22%. Главный виновник существующего диссонанса между назначением препаратов и достижением требуемого результата - всё то же формальное отношение больных и врачей к лечению ГЛП.

Так, по данным американских липидных клиник, жесткий контроль за соблюдением врачебных предписаний, в том числе и по при- ему липидснижающих препаратов, позволяет достигать целевого уровня ХС , как минимум, в 70% случаев [14]. Можно ли поправить эту ситуацию без ужесточения контроля за соблюдением врачебных предписаний и не увеличивая организационных и временных затрат, связанных с дополнительными амбулаторными визитами? Каким образом? Hу, например, за счет использования более мощных и дорогостоящих оригинальных статинов. В какой-то степени ответ на этот важный вопрос был получен в результате недавно завершившегося многоцентрового контролируемого исследования ALLIANCE [15].

Целью этой 4-летней работы было доказать преимущество агрессивной жестко-контролируемой липидснижающей терапии аторвастатином (10-80 мг/сут) перед обычным ведением больных с ГЛП. В ходе исследования 2442 пациента с ИБС и ГЛП были слепо рандомизированы в группы актив- ной терапии аторвастатином (средняя доза - 40,5 мг/сут) и группу обычного ведения. Больным в группе обычного ведения, помимо общих рекомендаций по диете и образу жизни, не
исключалось и назначение липидснижающх средств, в том числе и аторвастатина (!). Последнее обстоятельство крайне важно для правильного понимания ситуации и результатов. А результаты этого исследования не стали неожиданностью: в группе жестко-контролируемой липидснижающей терапии риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений и несмертельного ИМ был соответственно на 17% и 47% ниже, чем в группе обычного ведения. Средний уровень ХС ЛПHП в группе жесткого контроля снизился и достиг целевого (в среднем 95 мг/дл), в то время как в группе обычного ведения - не достиг (в среднем 111 мг/дл). И еще один очень ценный показатель - число больных, достигших целевого уровня ХС ЛПHП: в группе жесткого контроля - 72% против 40% в группе обычного ведения.

Таким образом, ALLIANCE показал, что агрессивная липидснижающая терапия аторвастатином приводит к нарастающему клиническому улучшению по сравнению с обычным лечением, без увеличения риска побочных эффектов. Однако это исследование интересно для нас еще и с другой стороны. В ходе работы было подтверждено то, что мы все хорошо знаем: нет особого смысла лечить больного обычно (читай - формально), даже с использованием мощного аторвастатина, если не достигать цели - достаточного снижения ХС. Hапомним, в группе обычного ведения наряду с другими препаратами также применялся аторвастатин, однако применялись все эти статины бесконтрольно и, потому, малоэффективно. И дело здесь не в мощи используемых статинов, а в безграмотном, формальном отношении к лечению, которое может дискредитировать любой статин, даже самый <могучий>.

Отсюда напрашивается заключение: при лечении ГЛП важен не сам препарат (в данном случае - аторвастатин), а желание и умение достичь целевого уровня холестерина. А уж с помощью какого статина это будет сделано - это <дело техники> и врачебного профессионализма.

Можно ли с помощью доступных генерических статинов, используя правильную тактику ведения больных с ГЛП, достичь целевого уровня ХС ЛПHП? Ответ, безусловно, положительный. Уже упомянутые отечественные исследования с генерическими симвастатинами Симгалом [16] или с Вазилипом [17] - тому подтверждение. И в той, и в другой работе контролируемое назначение препаратов у больных с ИБС и ГЛП, с титрованием дозы от 10 до 40 мг, с обязательным
биохимическим контролем эффективности и безопасности позволило достигнуть целевого уровня ХС ЛПHП у 76% и 87% больных соответственно. Эти цифры близки тем, которые были получены в ALLIANCE и полу- чаются в липидных клиниках США, т.е. такой уровень эффективности достигается там, где лечение больных с ГЛП проводится не формально, а по всем правилам, с обязательным жестким контролем эффективности и безопасности терапии. Если при этом лечение генерическим статином обходится больному финансово дешевле, чем оригинальным, то это можно только приветствовать.

Заключение

Итак, можно констатировать, что использование статинов в России неоправданно мало, хотя имеет тенденцию к увеличению. Среди причин сложившейся ситуации есть и объективные (например, высокая стоимость препаратов), и субъективные. Среди последних следует отметить и преувеличение опасности побочных эффектов, в первую очередь онкогенности статинов и риска рабдомиолиза. Однако более важной причиной представляется формальное отношение врачей и больных к риску, который несет ГЛП и к лечению таких больных. Решение этой проблемы видится на пути снижения стоимости статинов за счет более широкого внедрения генерически эквивалентных препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность, на пути расширения информированности больных и врачей о возможностях контроля за атеросклерозом и его осложнениями и активная позиция в вопросе снижения уровня ХС.
Tags: польза
Subscribe

  • AI, говорите?

    Парсер заведомой бессмыслицы, чтобы выдать на ее основе на выходе набор рабочих конфигов? На bash'е? Без использования awk? А фиг ли бы и не?

  • Жизнь насекомых

    С любопытством наблюдаю за очередным процессом "выписывания из русских". Подтверждается теория, что скорость нарастает по экспоненте. И, да, за…

  • expr match

    Вопрос: в каком месте какого мануала написано, что шаблон должен содержать не менее трех символов?

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 1 comment